YARA BAKIMI

Bası yaraları, vücutta basınca maruz kalan genellikle kemik çıkıntıları üzerindeki yumuşak dokularda dolaşım bozukluğu sonucunda oluşur. Eski isimlendirmede bu yaralar decubitis ülseri olarak tanımlanırdı. Latince yatmak anlamına gelen decumbere sözcüğünden türetilmiş olan dekübitis ülseri ve yatak yarası terimleri de bası yarası ile eş anlamlı olarak kullanılmakla beraber bası yaraları sadece yatan hastalarda değil tekerlekli sandalye kullanan hastalarda da görüldüğü için yetersiz kalmaktadır. Bu yaraların gelişmesindeki en önemli etken basınç olduğundan bası yarası terimi en doğru isimlendirme olarak kabul edilmektedir.

Bası yaraları kronik hastaların bir sorunu gibi görünse de, ülserlerin başlangıcı genellikle hastalıkların akut dönemine rastlar. Bunun nedeni akut hastalık sırasında dikkatlerin hastanın birincil sorununa yönelmesi ve ülser gelişme riskinin sıklıkla dikkate alınmamasıdır. Ülserlerin %63’ü hasta henüz hastanede yatmakta iken gelişmektedir. Kardiovasküler hastalıklar sırasında %41, akut nörolojik bozukluklar sırasında %27 ve ortopedik yaralanmalar sonrasında %15 sıklıkta bası yarasının geliştiği bildirilmiştir. 

Bası yaralarının gelişmesindeki en önemli etken basınçtır. Yumuşak dokuların özellikle altındaki kemik çıkıntılar sebebi ile basınç altında kalarak sıkışmaları dokuların beslenememesine neden olur ve devamlı basınç önlenmez ise ülserler ve doku ölümü gelişir. Felçli hastalardaki ağrı duyusundaki kusur ve hareket kaybı, basıncına bağlı ağrının algılanamamasına, algılansa dahi hareket kaybı nedeniyle bu basıncın ortadan kaldırılamamasına yol açar. 
Nem, enfeksiyon, sürtünme ve hastanın taşınması sırasında ortaya çıkan makaslama kuvvetleri gibi dış faktörler, buna ek olarak hastanın genel durum bozukluğu, beslenme problemleri, ileri yaş, diabet ve ödem gibi hastaya bağlı faktörler de dokunun basınca karşı direncini azaltarak bası yaralarının gelişmesini kolaylaştırır.

Bası Yaralarının Sınıflandırılması 

Bası yaralarında, yaranın derinliği açısından değişik sınıflandırmalar kullanılmakla birlikte en sık kullanılan sınıflandırılmaya göre 5 evre mevcuttur. 

1. Evre: Deride kızarıklık ve ödem vardır. Bası kalkar, iyi bakım yapılırsa hasar geri dönüşümlü olup iyileşme çoğunlukla tamdır. 

2. Evre: Deri altı doku içine ilerlemiş yüzeyel doku ölümü mevcuttur. Cerrahi dışı tedavilerle iyileşme sağlanabilir.

3. Evre: Deride tam kat doku ölümü vardır. Hasar deri altı dokuya inmiştir. İkincil enfeksiyon eklenirse yara zorlu hale gelir. Geniş lezyonlarda cerrahi girişim gerekir. 

4. Evre: Hasar kemik dokusunu da içine almış, kemik çıkıntıya kadar inmiştir. Tedavi cerrahidir. 

5. Evre: Lezyon kemik dokusu, eklem ve vücut boşluklarına yayılmış. Kemik enfeksiyonu, patolojik kırıklar, eklem çıkıkları, iç organlara ağızlaşma olabilir, bakterilerin dolaşıma geçişi meydana gelebilir. Hasarın yayılımına göre hem her zaman ciddi vakalardır. Tedavi cerrahidir.

Kemik

yatak yarası evreleri

Bu sınıflandırma her zaman klinik olarak gözlemlenmeyebilir. Çoğu zaman bası yarasında hasar koni şeklindedir. Koninin tepesi deride, tabanı derin dokular arasındadır. 

Bazen deride görülen küçük lezyonun altından 4. ve 5. evre bası yarası çıkabilir. 

 

bası yarası
 

BASI YARALARININ ÖNLENMESİ 

Bası yaralarının önlenmesi için alınması gereken tedbirler, bası yaraları oluştuktan sonra bu yaraların tedavisinden daha kolay ve ekonomiktir. 

Bası yaralarının önlenmesinde ilk aşama eğitimdir. Hasta, ailesi, hastanede çalışanlar, yara oluş nedenleri ve sonuçları hakkında bilgilendirilmelidirler. Bu yaraları önlemek için en etkili yöntem sık sık pozisyon değişimi ve eğer hareket yetisi varsa en hızlı şekilde hastaya hareket kazandırılmasıdır. Bu hastaların en az 1-2 saat aralıklarla pozisyon değiştirilmelidir. 

Tekerlekli sandalyede oturanlar her 1-2 saatte bir elleriyle kendilerini yükselterek bu bölgelerin kanlanmasını sağlamalıdırlar. 

Deri ve yatak bakımı çok önemlidir. Deri her gün sabunlu su ile silinmeli,nem kalmayacak şekilde kurulanmalıdır. Derinin kan dolaşımını, dayanıklılığını arttırmak amacıyla masaj uygulanmalı. Yatak çarşafları temiz ve kuru olmalıdır. Hastanın altındaki yatak ve çarşafta katlanmalar olmamalıdır. 

Yatağa bağımlılarda idrar ve dışkılama sonrası temizlik çok önemlidir. 

Bası yaralarının açılmasına sebep olabilecek anemi, protein eksikliği, vitamin eksiklikleri, yanlış yapılmış sargı ve ateller, vücut direncini düşürecek faktörler ortadan kaldırılmalıdır. 

Felçli hastalarda görülen kas ve eklem sertlikleri ile mücadele edilmelidir. Yara oluşumunu önlemek için birçok yatak, tekerlekli sandalye ve minderler geliştirilmiş olmasına karşın bası yaralarının tümünü engelleyecek bir gereç henüz üretilmemiştir. 

Tedavi

Cerrahi Dışı Tedavi: Bası yarası açılmışsa, zor yara haline gelmeden gerekli önlemlerin alınması gerekir. Evre 1 ve 2 de bası ortadan kaldırılır ve iyi bir bakım yapılırsa iyileşme kendiliğinden sağlanır. Bası devam ederse yara derinleşir ve zor yara haline gelir. 

Yara bakımında birçok krem kullanılmaktadır. Son yıllarda yara bakımında hızlı ilerleme kaydedilmesine rağmen halen birçok yerde yara iyileşmesini geciktirecek , dokulara zarar verebilecek topikal ajanlar kullanılmaktadır. Yara temizliğinde kullanılabilecek en ideal solüsyon dokuya zarar vermeyecek olan serum fizyolojiktir. Betadin(batikon) solüsyonunun enfeksiyon kaynağı mikroorganizmalara verdiği zarar yanında canlı hücrelere de zarar verdiği artık bilinmektedir. Günümüzde yeni üretilen antiseptikler betadinin yerini almaktadır.

Yüzeyel olarak kullanılan antibiyotikler halen tartışmalı olmakla beraber bunlara karşı, kısa zamanda bakterilerde antibiyotiklere direnç geliştirmektedir. Sistemik olarak verilen antibiyotikler bu yaralarda oluşan bariyer nedeniyle yara bölgelerine ulaşamazlar. Sistemik antibiyotikler sekonder enfeksiyonlara karşı verilmelidir.

Bu yaralarda bakteri florası sık sık değişmekle beraber hastane enfeksiyonu açısından yaradan örnekler alınarak üreyen bakteri kültürü yapılarak, üeryen bakteriye bağlı tedavi şekillendirilmelidir.

Yara bakımında son yıllarda birçok sentetik ve yarı sentetik maddeler geliştirilmiştir. Uygun hasta ve yara seçimi ile, bu yara bakım malzemeleri tedavi sürecini hızlandırmakta ve toplam maliyeti düşürmektedir. Yara bakım malzemeleri vücuttan dışarıya sıvı, elektrolit ve protein kaybını engellerken bakterilerin kolonizasyonuna karşı da etkilidirler. 
Bunu dışında yara iyileşmesini hızlandıran çeşitli ajanlar mevcuttur. Hidroterapi , hiperbarik oksijen, ultrason, elektrik akımları, topikal olarak kullanılan bazı pomadlar, deri eklerinin kaybolmadığı yüzeyel yaralarda faydalıdır.

Deri eklerinin kaybolduğu derin yaralarda ölü dokunun uzaklaştırılmasından sonra, iyi bir topikal bakımla kenarlardan epitelizasyonla tüm yaralar kapatılabilir. Ancak oluşan skar dokusu, deri eklerinden yoksundur. Sürekli bası yarası açılmasına neden olabilecek özelliktedir. Skar dokusuyla iyileşen geniş yaralarda ileri dönemlerde kötü huylu deri tümörleri çıkabilir. 

Cerrahi Tedavi: 3.4. ve 5. evrelerde bası yarası tedavisinde cerrahi yöntem kullanılır. Ameliyat öncesi dönemde hastanın kan değerleri düşükse ameliyat olabilecek normal değerlere getirilmelidir.

Bası yarası tedavisinde başarılı olabilmek için ölü dokunun biran evvel uzaklaştırılması (yaranın cerrahi debritmanı) gerekir. Bunun için enzimatik debridman yöntemleri olmakla birlikte cerrahi debridman ve aynı zamanda defekt onarımı tercih edilmelidir. Tedavide amaç, yara bölgesine basınca dayanıklı, kanlanması iyi, sağlam dokular getirmektedir. Uygun yara bakım örtüleri (hidrokolloid ve hidrofiber yara örtüleri) bu amaç için kullanılır. Onarımda kullanılan kas-deri ve fasya- deri fleplerinin kanlanmaları iyi olduğundan yara bölgesinde enfeksiyonla mücadelede diğer onarım yöntemlerine üstünlük sağlar. 

Ameliyat Sonrası Bakım: 

Bası yaraları hastaların ameliyat sonrası bakımları çok önemlidir. Flep yapılan hastalar genellikle 3 hafta flep üzerine yatırılmazlar. Bu dönemde birinci haftadan itibaren hasta yatağında ameliyat özelliğine göre eklemlere pasif hareketler verilebilir. Ameliyattan sonra sipastisitenin önlenmesi yara detaşmanı açısından çok önemlidir. Vakumlu direnler 5-7. günlerde alınır, hastaya elastik bir korse giydirilir. Sütürler 10. günden sonra alınır. Flep yapılmış vakalarda herhangi bir komplikasyon gelişmemişse 3 hafta sonra hastalar flep üzerine yatmaya başlayabilirler. Bu işlem günde 15 dakikayla başlar, 2 günde bir 5-10 dakikada arttırılabilir. Bu süre hiçbir zaman 2 saati geçmemelidir.

Bası yaralı hastaların hastanede yatış süresi ortalama 5-6 haftadır. Ameliyat maliyetleri de düşünüldüğünde, bu yaraların açılmaması için alınması gereken önlemlerin daha kolay ve ekonomik olduğu görülmektedir.

Vakumlu Yara tedavisi (Vakum Yardımlı Yara Bakımı Sistemi)

Nedir: Yara üzerine uygulanacak kapalı devre negatif basınç sistemim ile yara sıvısının yara bölgesinden uzaklaştırma mekanizması ile yara iyileştirme yöntemidir. İyileştirme hızı klasik yara tedavisine göre çok ileri olması nedeni ile son yıllarda özellikle tercih edilen tedavi yöntemidir.
Nasıl çalışır: Özellikli yara örtüsü ve bir bağlantı tüpü ile elektrikli pompa kullanarak yaraya sürekli ya da aralıklı, kontrollü subatmosferik basınç uygulanarak çalışır.
 Bileşenleri:

    • Özellikli bir yara örtüsü ki genellikle sünger kullanılır.Daha derin yaralarda gri sünger, yüzeyel yaralarda beyaz sünger tercih edilir.
    • Hava Geçirmez Örtü
    • Cihaz ile yara örtüsü arasında bağlantı sağlayan kollektör
    • Negatif Basınçla drene edilen yara sıvısının kapalı sistemle toplandığı kap
    • Sisteme negatif basınç uygulayan bu basıncın ölçüsü ve basınç uygulama aralıkları ayarlanabilen pompa

Hangi Yaralar İçin Uygundur

  • İyileşme Süreci Uzamış Açık Yaralar
  • Diyabetik ülserler
  • Yatak Yaraları (Bası Ülserleri-Deqübit )
  • Dolaşım Bozukluğuna Bağlı Açılmış Yaralar (Venöz Saz ülserler)
  • Travmatik Yaralar
  • Cerrahi işlemler sonucu Kapanmayan Yaralar
  • Greftler, flepler
  • Karın İçi olaylardan kaynaklı yaralar
  • Akıntılı iltihaplı (Enfekte )yaralar

Uygulanmasının Doğru Olmayacağı Yaralar:

  • Ölü Dokulardan arındırılmamış yaralar
  • Kemik iltihabı varlığı, vakum tedavisi başlanmadan tedavi almış olması gerekir
  • Damar bütünlüğü risk altındaki yaralar.
  • Makata yakın fistülü olan yaralar

Diğer Yara Tedavi Yöntemlerine Üstünlüğü (avantajı)Nedir.

  • Yara yerinin kuru tutulması nedeni ile bakteri sayısında azalma
  • Bölgesel kan akımında artış buna bağlı olarak ödemde azalma, yara yerine iyileşmede etkin hücrelerin daha kolay ulaşması
  • En kenardan yaranın merkezine doğru oluşan daralma ile yaranı sınırlarında hızlı küçülme İstenmeyen nedbe dokusunun daha az olması
  • Yara yerinin etkin kanlanması nedeni ile bağışıklığın tekrar normale dönmesi
  • İyileşme süresini kısalması
  • Değişken basınçlara bağlı olarak hücrelerde oluşan mekanik stres nedeni ile hücre bölünmesinin tetiklenmesi ve iyileşme dokusunun yapımında artış

Diğer Yara Tedavi Yöntemlerine Dezavantaj Nedir.

  • Daha Maliyetlidir.
  • Uygulama özel eğitim gerektiren sağlık personel tarafından yapılmalıdır.
  • Cihaz ve süngerler arasında üretici firmaya göre değişen etkinlik farkları mevcuttur.
  • Cihazın enerji bağlantısı ihtiyacı nedeni ile uzun süre mobil olunamaz.